作者：临床药学助理副总裁 Reema Hammoud 博士
在过去的 18 个月里，COVID-19 大流行病已经渗透到我们生活的方方面面，但它并不是目前唯一的重大健康危机。
阿片类药物的流行尽管在过去一年中被蒙上了一些阴影，但它对我们的人口仍然是一个实实在在的威胁。美国疾病预防控制中心（CDC）关于阿片类药物危机的最新数据报告显示，在 2020 年期间，药物过量致死的人数同比增长了 30.9%，估计为 94 134 人，其中很大一部分归因于阿片类药物。
在临床领域，阿片类药物在急性疼痛治疗和临终关怀中发挥着有益的作用，但不建议慢性疼痛患者长期使用阿片类药物。作为一种解决方案，医护人员通常会通过阿片类药物减量来治疗患者，即在医疗监督下让患者慢慢停用阿片类药物或减少阿片类药物的剂量。
加州大学戴维斯分校的研究人员在《美国医学会杂志》（JAMA）上发表的一项新研究因其关于阿片类药物减量的疗效及其对心理健康和患者福祉的影响的新见解（有些争议）而成为本月的头条新闻。研究人员指出，与保持正常用药剂量的患者相比，减量患者的用药过量率增加了 68%，心理健康危机的发生率增加了两倍。这些风险在原始剂量较高、减药较快的患者中更为明显。
最近几周，我多次被问及这项新数据。虽然它的见解提出了值得思考的有趣观点，但这项研究也提出了同样多的问题，并显示了研究人员在研究方法上可能存在的不足。
患者群体的局限性
接受阿片类药物减量治疗的患者并非只有团体医疗和医疗保险患者。在塞奇威克，我们的主要慢性疼痛患者都是从工伤赔偿案例开始的，这些患者与其他患者有很大的不同。这项研究的设计可能无意中导致了这一人群的结果出现偏差。患者使用阿片类药物 12 个月作为基线，然后研究人员对患者进行了 60 天的随访，以了解是否减少了剂量。研究人员没有对患者是否继续减量或是否恢复到原来的全剂量进行长期随访。这表明这项研究的结果有可能出现偏差。很有可能有些过量用药是由于患者恢复到原来更高的阿片类药物剂量造成的。这就是为什么在专家的医疗指导和社会心理支持下以正确的速度适当减量是如此重要。在现实生活中，我们看到这种做法非常成功。这项研究没有解释用药过量的原因，因此需要进一步调查。
考虑合并症
此外，研究人员也没有对研究对象的合并症进行审查和考虑。这是一个需要考虑的重要因素，因为该研究的主要结论之一就是精神健康状况。在这项研究中，接受减量治疗的参与者的吗啡当量剂量（MED）较高，作为基线条件的精神健康状况发生率也较高。作者确实承认这些患者容易出现更多的副作用和异常行为，但这也给研究结果增加了偏差。精神健康状况是用药过量患者的共同点，这并不奇怪--减量人群本来就是高风险人群，因此不能暗示一种情况导致了另一种情况。
根据塞奇威克的经验，合并症是推荐治疗时需要考虑的最重要因素之一。在疼痛管理或解决药物使用障碍方面，没有放之四海而皆准的方法。所有病例（尤其是工伤赔偿病例）都不尽相同，家庭支持或专业咨询等环境因素都会影响治疗效果。我们的临床药剂师与医疗服务提供者合作，根据疾病预防控制中心的指导原则，每次提供一种药物，缓慢减量，并建议提供心理支持。本研究认可这些指南，但研究的设计似乎并不符合指南的预期。
样本量是关键
在加州大学戴维斯分校的研究中，值得注意的是，减量组和用药组的人群规模并不相同。非减量（用药）组的样本量要大得多。这可能会给得出的数据点带来更多偏差。在假设性研究中，10 名受试者中有 1 人受影响，而 1000 名受试者中有 1 人受影响，两者得出的结果截然不同。这是一个夸张的例子，但却说明了样本量对研究结果的影响。很多时候，媒体的报道无论用心多么良苦，都会忽略医学研究中的这些差异。
由于这些局限性，很难说临床医生是否真的可以在实践中应用加州大学戴维斯分校研究中的统计数据。从统计学角度看，认为减量会导致用药过量的结论是不正确的--回顾性观察研究不能暗示因果关系。这项研究提出了一些很好的观点，涉及个性化护理、心理健康在阿片类药物成瘾和药物滥用障碍中的作用，以及减量对不同类型患者的风险有多大。
虽然许多患者使用阿片类药物的风险很高，但我们相信，如果医疗服务提供者遵循正确的指导原则，减量是减少阿片类药物使用的有效方法。切勿突然停药，临床医生应建议患者在减量过程中得到家人、医生、疼痛指导员、导师或治疗师等其他人的支持。
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