在美国，有效管理与责任和工人赔偿索赔相关的成本必须包括确保符合医疗保险的要求。这是一个难以驾驭的系统，也是一个不断变化的目标，但我们的专家团队正在密切关注这一领域的发展，并随时提供帮助。以下概述了医疗保险合规领域的三项最新重大进展。
撤销拟议的责任管理和行政协议条例
几年前，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了一项关于医疗保险预留金（MSA）的法规提案，因为它与责任案件有关。(作为背景介绍，MSA 安排是将伤害受害者赔偿金的一部分用于支付未来由医疗保险承保的医疗费用，以保留他们的福利）。Sedgwick 和许多其他业内人士对该提案以及 MSA 是否适用于责任案件表示了严重的实际和法律担忧。尽管存在这些疑虑，CMS 仍坚持将该提案提交给信息与监管事务办公室（OIRA）审批。截至 2022 年 3 月，该提案已经定稿，业界正等待 OIRA 在经过监管审查程序后发布最终规则。
出乎我们意料的是，2022 年 10 月，CMS撤回了拟议法规，这让许多人集体松了一口气。目前，医疗服务协议的幽灵不再笼罩在责任和解之上，这减轻了我们客户的一些财务压力。我们对这一结果感到高兴，并相信 CMS 在此案中做出了正确的决定。
延迟执行报告处罚
2020 年，CMS 提出了一项新规则，规定了如何以及何时对未履行《医疗保险、医疗补助和社会医疗保险扩展法案》（MMSEA）规定的报告义务的责任报告实体（RRE）进行经济处罚。这些已确定的罚款可能相当严重 - 每项不合规索赔每天高达 1000 美元。这些处罚仅涉及医疗保险报告，而不涉及医疗保险留置权。
尽管该规则原定于 2023 年 2 月到期，但 CMS 根据行业利益相关者提出的关切问题进行了更多研究，因此将期限延长至 2024 年 2 月。我们更希望看到 CMS 撤回该规则，但选择延期似乎表明 CMS 打算在未来继续实施报告处罚。
最终规则尚未发布，很难预测 CMS 在这一额外审查期内会做出哪些修改。无论如何，我们的医疗保险合规团队都将做好准备，为客户提供支持，确保客户遵守报告要求，并尽可能减少罚款。
WC 审查承包商过渡和对管理事务协议的影响
预计 CMS 将随时宣布其新的工人赔偿审查承包商 (WCRC)。WCRC 的职责是审查和批准工人赔偿 MSA。目前的 WCRC，即 Capitol Bridge LLC，自 2017 年起开始运作，CMS 大约每五年发布一次新承包商提案请求。
每次 CMS 过渡到不同的 WCRC 时，都会对管理服务协议的流动造成很大的干扰，而且批准额度也会有很大的波动。令人遗憾的是，从过渡过程开始后的一年左右时间内，雇主应预计到批准的延迟和高于正常的 MSA 金额。
塞奇威克致力于帮助我们的客户尽可能减轻影响：
- 为促进及时准确地批准 MSA，我们努力解决任何问题，并在提交之前获得所有必要的医疗记录。
- 除了提供所需的 MSA 报告外，我们还就如何获得尽可能低的 MSA 批准提出了建议，包括何时应延迟提交报告，以便获得缺失的记录或澄清医疗问题，从而使 CMS 不会因任何不明确之处而超额拨款。
如果 CMS 批准的 MSA 高于预期，从而阻碍了和解，我们通常会采取这种行动：
1.首先，我们对 MSA 提出上诉或质疑。这需要我们的一名主治护士向 WCRC 提交一份详细的定制答复，解释我们为何不同意其关于较高 MSA 的结论。上诉过程可能是一场艰苦的战斗，因为审查质疑的是 WCRC，而不是独立的第三方；可以想象，WCRC 会倾向于批准自己的工作。尽管如此，世德维克在采用这种方法时取得了很大的成功，因此这始终是我们对较高管理服务协议的第一反应。
2.接下来，我们探讨了修正审查的方案，从最初批准之日起，允许在一至六年内进行一次修正审查。虽然修正审查会推迟结算，但它允许所有各方就管理服务协议的成本动因进行合作，并有可能为批准较低的管理服务协议铺平道路。
我们将一如既往地密切关注医疗保险的合规情况，并随时向您通报可能影响您的索赔计划的任何重大进展。我们的内部专家团队随时准备为您提供帮助，满足您在医疗保险预留款、留置权、报告或其他相关方面的需求。
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