Manajemen yang efektif atas biaya yang terkait dengan tanggung jawab dan klaim kompensasi pekerja di AS harus mencakup memastikan kepatuhan terhadap persyaratan Medicare. Ini adalah sistem yang rumit untuk dinavigasi dan merupakan target yang bergerak, tetapi tim ahli kami memantau lanskap dengan cermat dan siap membantu. Di bawah ini adalah tiga perkembangan terbaru dan signifikan dalam arena kepatuhan Medicare.
Penarikan kembali peraturan MSA kewajiban yang diusulkan
Beberapa tahun yang lalu, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mengeluarkan usulan peraturan tentang penyisihan dana Medicare (Medicare set aside (MSA)) yang berkaitan dengan kasus-kasus tanggung gugat. (Sebagai latar belakang, pengaturan MSA mengalokasikan sebagian dari penyelesaian korban cedera untuk membayar biaya pengobatan di masa depan yang ditanggung oleh Medicare untuk mempertahankan manfaatnya). Sedgwick dan banyak pihak lainnya di seluruh industri menyuarakan keprihatinan praktis dan hukum yang serius mengenai proposal tersebut, serta kesesuaian MSA untuk kasus-kasus tanggung gugat. Terlepas dari keraguan ini, CMS terus maju dan mengajukan proposal tersebut ke Kantor Urusan Informasi dan Regulasi (OIRA) untuk mendapatkan persetujuan. Pada Maret 2022, proposal tersebut telah diselesaikan, dan industri menunggu penerbitan aturan akhir oleh OIRA setelah proses peninjauan peraturan.
Yang sangat mengejutkan kami, CMS menarik usulan peraturan tersebut pada bulan Oktober 2022 - membuat banyak orang bernapas lega. Untuk saat ini, momok MSA tidak lagi membayangi penyelesaian kewajiban, yang meringankan beberapa tekanan keuangan yang dirasakan klien kami. Kami senang dengan hasil ini dan percaya bahwa CMS telah mengambil langkah yang tepat dalam kasus ini.
Keterlambatan pelaksanaan hukuman pelaporan
Pada tahun 2020, CMS mengusulkan aturan baru yang menetapkan bagaimana dan kapan denda finansial akan dihitung dan dikenakan pada entitas pelapor yang bertanggung jawab (RRE) yang gagal memenuhi kewajiban pelaporan mereka di bawah Undang-Undang Perpanjangan Medicare, Medicaid, dan SCHIP (MMSEA). Denda yang teridentifikasi ini bisa sangat berat - mencapai $1.000 per hari untuk setiap klaim yang tidak sesuai. Denda tersebut hanya berkaitan dengan pelaporan Medicare dan tidak berkaitan dengan hak gadai Medicare.
Meskipun aturan tersebut akan berakhir pada Februari 2023, CMS memperpanjang jangka waktu hingga Februari 2024, karena mengejar penelitian tambahan berdasarkan kekhawatiran yang diajukan oleh para pemangku kepentingan industri. Kami lebih suka melihat CMS menarik aturan tersebut, tetapi memilih penundaan tampaknya mengindikasikan bahwa CMS berniat untuk terus maju dengan penerapan penalti pelaporan di masa depan.
Aturan finalnya belum diterbitkan, dan sulit untuk memprediksi perubahan apa yang akan dilakukan CMS selama periode tinjauan tambahan ini. Apa pun yang terjadi, tim kepatuhan Medicare kami akan siap untuk mendukung klien dalam memastikan kepatuhan terhadap persyaratan pelaporan dan meminimalkan denda jika memungkinkan.
Transisi kontraktor tinjauan WC dan dampaknya terhadap MSA
Dalam waktu dekat ini, CMS diperkirakan akan mengumumkan kontraktor peninjau kompensasi pekerja yang baru (WCRC). Peran WCRC adalah meninjau dan menyetujui MSA kompensasi pekerja. WCRC saat ini, Capitol Bridge LLC, telah ada sejak tahun 2017, dan CMS mengeluarkan permintaan proposal kontraktor baru kira-kira setiap lima tahun sekali.
Setiap kali CMS bertransisi ke WCRC yang berbeda, terdapat gangguan yang signifikan terhadap aliran MSA dan fluktuasi yang luas dalam hal persetujuan. Sayangnya, para pemberi kerja harus menghadapi penundaan persetujuan dan jumlah MSA yang lebih tinggi dari biasanya selama sekitar satu tahun sejak dimulainya proses transisi.
Sedgwick berkomitmen untuk membantu klien kami mengurangi dampaknya semaksimal mungkin:
- Untuk mendorong persetujuan MSA yang tepat waktu dan akurat, kami bekerja untuk menyelesaikan masalah apa pun dan mendapatkan semua rekam medis yang diperlukan sebelum pengajuan.
- Selain menyediakan laporan MSA yang diminta, kami juga menyertakan rekomendasi mengenai cara mendapatkan persetujuan untuk MSA serendah mungkin - termasuk kapan harus menunda penyerahan untuk mendapatkan catatan yang hilang atau mengklarifikasi masalah medis sehingga CMS tidak mengalokasikan secara berlebihan untuk setiap ambiguitas.
Dalam kasus di mana CMS menyetujui MSA yang lebih tinggi dari yang diharapkan yang menghambat penyelesaian, kami biasanya mengikuti tindakan ini:
1. Pertama, kami mengajukan banding atau keberatan terhadap MSA. Hal ini mengharuskan salah satu perawat utama kami untuk membuat sebuah tanggapan yang terperinci dan disesuaikan kepada WCRC untuk menjelaskan mengapa kami tidak setuju dengan kesimpulannya mengenai MSA yang lebih tinggi. Proses banding dapat menjadi sebuah perjuangan yang berat karena WCRC, dan bukan pihak ketiga yang independen, yang akan meninjau tantangan-tantangan yang diajukan; seperti yang dapat Anda bayangkan, WCRC cenderung untuk menyetujui hasil kerjanya sendiri. Namun demikian, Sedgwick telah meraih banyak keberhasilan dengan pendekatan ini, sehingga pendekatan ini selalu menjadi respons pertama kami terhadap MSA yang lebih tinggi.
2. Selanjutnya, kami menjajaki opsi peninjauan ulang yang telah diamandemen, yang diperbolehkan satu kali antara satu hingga enam tahun sejak tanggal persetujuan awal. Meskipun tinjauan yang telah diamandemen menunda penyelesaian, hal ini memungkinkan semua pihak untuk bekerja sama dalam hal pemicu biaya MSA dan berpotensi membuka jalan untuk persetujuan MSA yang lebih rendah.
Seperti biasa, kami selalu memantau dengan seksama ruang lingkup kepatuhan Medicare dan akan terus memberi tahu Anda tentang perkembangan signifikan yang dapat memengaruhi program klaim Anda. Tim ahli internal kami siap membantu Anda dengan penyisihan, hak gadai, pelaporan, atau kebutuhan terkait lainnya dari Medicare.
> Pelajari lebih lanjut - baca tentang kami Solusi kepatuhan Medicare atau hubungi kami di medicarehelp@sedgwick.com
Tags: Kepatuhan, Perawatan medis, klaim medis, Medicare