A identificação, investigação e perseguição de sinistros suspeitos e fraudulentos são fundamentais para a estabilidade financeira e de reputação de uma empresa. No início deste ano, o meu colega publicou um blogue sobre o aumento exponencial da fraude no sector dos seguros nos últimos anos e as atitudes sociais erróneas em relação à fraude como um crime "inofensivo". Neste artigo, gostaria de desenvolver esses argumentos e explorar os ambientes regulamentares em que as companhias de seguros, os examinadores de sinistros, as empresas, os investigadores e as autoridades policiais operam em todo o mundo no combate à fraude.
Âmbito da questão
De acordo com a Coalition Against Insurance Fraud, cerca de 309 mil milhões de dólares são perdidos anualmente devido a fraudes em seguros, só nos Estados Unidos. Trata-se de um número impressionante, sobretudo se tivermos em conta que, há uma década, esse valor era de cerca de 80 mil milhões de dólares. Para analisar mais detalhadamente, estima-se que os pagamentos fraudulentos associados a pedidos de indemnização de seguros de bens e acidentes totalizem 45 mil milhões de dólares por ano (sendo o roubo de automóveis responsável por 7,4 mil milhões de dólares); a fraude na indemnização de trabalhadores representa cerca de 34 mil milhões de dólares por ano.
Embora os números no estrangeiro sejam um pouco mais baixos, a fraude no sector dos seguros continua a ser um desafio significativo para as empresas em todo o mundo quando se trata de preservar a sua estabilidade financeira e de reputação. De acordo com uma estimativa de 2017 (que é provavelmente ainda mais elevada atualmente), os pagamentos fraudulentos de sinistros custam à Europa mais de 13 mil milhões de euros (cerca de 14 mil milhões de dólares) por ano.
Estes números podem parecer esmagadores, mas a esperança não está perdida. As abordagens estratégicas para combater a fraude podem ser muito eficazes! Uma dessas abordagens é a regulamentação.
Paisagem dos EUA
A fraude em seguros tornou-se um crime federal nos Estados Unidos com a promulgação, em 1994, da Lei de Prevenção da Fraude em Seguros. Desde 2001, é regulamentada pela Associação Nacional dos Comissários de Seguros (NAIC), que rege o sector dos seguros, estabelecendo normas e melhores práticas e assegurando uma supervisão contínua.
Cada um dos 50 estados tem um departamento de seguros (DOI) que gere o negócio de seguros dentro da sua jurisdição, de acordo com as diretrizes e regulamentos da NAIC. Cada DOI tem uma divisão de fraudes que fornece diretrizes às companhias de seguros, às entidades auto-seguradas e aos administradores de sinistros de terceiros (TPAs) para a comunicação de suspeitas de fraude em seguros. Uma vez que cada estado tem os seus próprios requisitos de comunicação e pontos de contacto, muitas organizações de grande dimensão que operam em várias jurisdições optam por estabelecer uma parceria com um TPA (como a Sedgwick) para as ajudar a gerir as várias relações DOI e as exigências de conformidade.
No ambiente regulamentar dos EUA, várias organizações desempenham um papel fundamental no apoio à luta contra a fraude no sector dos seguros. Duas dessas associações são a Coalition Against Insurance Fraud e o National Insurance Crime Bureau. Ambas as organizações sem fins lucrativos concentram-se na prevenção e dissuasão da fraude no sector dos seguros através da formação, da defesa da legislação e da sensibilização do público.
A Coligação - cujos membros incluem seguradoras, TPAs, agências governamentais e legisladores - trabalha para aprovar legislação antifraude, educar o público, fornecer aconselhamento antifraude e servir de recurso para diretrizes regulamentares. Além disso, conduzem investigação crítica sobre tópicos como o impacto económico da fraude nos seguros, tecnologias antifraude e a ética da utilização de dados para combater a fraude.
Os membros do NICB incluem mais de 1.200 seguradoras de seguros de propriedades e acidentes, empresas de aluguer e financiamento de veículos, leilões de automóveis e organizações de auto-seguros. Realizam investigações em colaboração com as forças da lei nacionais e internacionais, especialistas em tecnologia, funcionários governamentais, procuradores e o público num esforço conjunto para combater o crime contra os seguros.
Análise comparativa
Enquanto o cenário nos EUA promove a coordenação entre estados e a colaboração entre agências no combate à fraude, a frente internacional é muito mais fracturada. Poucos outros países têm agências centralizadas e requisitos de notificação obrigatória para fraudes em seguros. Muitos têm organizações privadas, como a Agence de Lutte contre la Fraude à l'Assurance (ALFA) de França, que recolhem dados e apresentam relatórios sobre o impacto da fraude nos seguros na economia do seu país.
Numa nota positiva, a partilha de dados entre países e as suas agências de aplicação da lei está a aumentar. Desde 2019, esses esforços geraram mais de 60.000 alertas de fraude. No entanto, alguns países (particularmente na UE) continuam reticentes em partilhar informações, alegando preocupações com a privacidade.
Outra nuance na forma como a fraude de seguros é abordada nos EUA e no estrangeiro está relacionada com a forma como as investigações são efectuadas. A vigilância é uma técnica padrão utilizada nos EUA para confirmar suspeitas de atividade fraudulenta; é particularmente comum na indemnização dos trabalhadores, devido à complexidade do sistema dos EUA. Mas em muitos outros países, onde os sinistros de propriedade e automóvel são as linhas dominantes, as companhias de seguros evitam usar a vigilância devido a preocupações com a reputação. Presumem que a sua marca será afetada se forem apanhadas em flagrante delito.
A Sedgwick está aqui para ajudar
Com o aumento da fraude nos seguros nos últimos anos, expandimos as nossas capacidades de investigação e de combate à fraude para ajudar os clientes em todo o mundo.
- Nos EUA, a nossa SIU é composta por 80 colegas especialistas com mais de 1000 anos de experiência colectiva na redução de fraudes, desperdícios e abusos em sinistros. Também temos parcerias com 18 fornecedores líderes que fornecem uma rede de mais de 3.000 recursos de investigação a nível nacional. Para além de realizarmos vigilância e investigações, apoiamos as empresas e as companhias de seguros a navegar no complexo ambiente regulamentar e nos requisitos de conformidade - servindo frequentemente como a voz entre os clientes e os reguladores.
- A nível internacional, continuamos a expandir-nos e contamos atualmente com especialistas em contra-fraude da Sedgwick em 10 países: Bélgica, França, Hong Kong, Irlanda, Malásia, Holanda, Portugal, África do Sul, Espanha e Reino Unido. As nossas equipas conhecem os requisitos regulamentares e as sensibilidades culturais de todo o mundo e estão empenhadas em ajudar os clientes a reduzir os custos da fraude.
Pode consultar o nosso website para obter mais informações sobre os esforços estratégicos e inovadores da Sedgwick para ajudar as empresas a combater a fraude em sinistros. Se pudermos ajudar a sua organização, entre em contacto com a nossa equipa (através do formulário no final da página) ou envie-me um e-mail.
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