Há uma razão pela qual as seguradoras do Reino Unido investem pelo menos 200milhões de libras por ano na identificação de fraudes - atualmente, é o crime mais reportado em Inglaterra e no País de Gales, de acordo com a Associação de Seguradoras Britânicas (ABI). Mesmo com as agências governamentais e as seguradoras a intensificarem os seus processos de deteção de fraudes e a envidarem esforços generalizados para as atenuar, os autores de fraudes não mostram sinais de abrandamento - estão apenas a mudar as suas tácticas.
Apesar destes desafios, sabemos que a maioria dos pedidos de indemnização são válidos, e parte do que interessa aos segurados genuínos é que os pedidos de indemnização suspeitos sejam rapidamente identificados e resolvidos. Com as ferramentas e estratégias correctas de deteção de fraude, podemos apoiar e proteger melhor os clientes genuínos.
Tendências da fraude no Reino Unido
À primeira vista, alguns podem sentir-se aliviados com o atual cenário de fraude, uma vez que em 2022 se registou uma queda de 19% no número de pedidos de seguro fraudulentos descobertos desde o ano anterior. No entanto, essa estatística por si só é enganosa. Apesar da diminuição dos volumes de sinistros fraudulentos detetados, o comportamento dos fraudadores mudou de fraudes de baixo valor, de nível de atrito e oportunistas que produzem baixos retornos - derrames ou perda de um relógio de mil libras, por exemplo. Estão agora a levar a cabo esquemas de valor mais elevado. As implicações financeiras daí resultantes para as seguradoras apenas solidificam a necessidade de investigadores com formação adequada e de ferramentas robustas de combate à fraude.
Encontrar um equilíbrio
Uma estratégia sólida de luta contra a fraude resume-se a duas coisas: seres humanos e tecnologia. Uma não pode fazer o seu trabalho eficazmente sem a outra. Por um lado, os seres humanos são necessários para desenvolver uma proximidade com o requerente, demonstrar empatia e esforçar-se genuinamente por compreender a sua situação. À medida que os investigadores interagem com os clientes e fornecem uma abordagem centrada no ser humano, as ferramentas tecnológicas complementam a segunda metade da estratégia invisível de luta contra a fraude. Em vez de uma investigação entre humanos que dura dias e que apenas reúne uma fração dos resultados probatórios, as ferramentas utilizam algoritmos sofisticados de deteção baseados em dados para avaliar e assinalar riscos - com muito mais precisão e rapidez.
Esta abordagem dupla, com várias camadas de proteção para colmatar as lacunas, permite que a deteção continue, mantendo o processo de sinistros em curso.
Os avaliadores encontram o equilíbrio delicado entre fazer perguntas sem parecerem agressivos ou acusadores. Isto assegura que cada requerente tem uma experiência positiva de serviço ao cliente e que, em última análise, se sente cuidado. Os investigadores devem abordar cada caso com empatia para aliviar as dificuldades do sinistrado após a crise.
Utilização de instrumentos de luta contra a fraude
A maior parte das pessoas pensa que o principal objetivo das ferramentas antifraude é detetar a fraude. Isso é verdade, numa pequena percentagem das vezes - no entanto, o que as ferramentas conseguem nos outros 95% do tempo é permitir que os clientes genuínos tenham a viagem mais suave e mais rápida possível através do processo de sinistros.
À medida que os autores de fraudes tomam medidas mais sofisticadas para evitar a deteção de fraudes, a Sedgwick utiliza, entre outras ferramentas, a inteligência artificial (IA) para se manter na vanguarda - identificando praticamente todos os tipos de fraude, desde agentes individuais a redes de fraude sofisticadas, e fornecendo um raciocínio pormenorizado e informações de base accionáveis sobre os riscos de fraude. Pode ser poderosa na análise do intercâmbio de dados.
Enquanto o investigador humano faz perguntas ao requerente e tenta compreender o seu sentimento - algo que os dados não podem determinar - as ferramentas estão simultaneamente a fazer o seu trabalho de encontrar provas de risco baseadas em dados que complementam as conclusões do investigador, e vice-versa. É importante que os clientes genuínos não sintam que estão a ser interrogados ou suspeitos de intenção fraudulenta - o verdadeiro escrutínio decorre em segundo plano, à medida que a tecnologia analisa os factores de risco e verifica cada passo do sinistro.
Estar sempre um passo à frente
Nalguns casos, antes de ocorrer um evento de crise, os dados podem ajudar a identificar os clientes com maior probabilidade de representar um risco acrescido. Este tipo de estratégia antifraude, juntamente com a IA e outras tecnologias, pode melhorar o processo e os resultados dos sinistros. As organizações devem adotar uma abordagem de parceria "máquina e humano", em vez de encarar o desafio como "máquina versus humano". A digitalização do processo de sinistros não é a principal solução em termos de combate à fraude; são necessárias duas - a tecnologia combinada com a interação humana - para ter um impacto significativo nas taxas de fraude. As melhores práticas descritas neste blogue podem acabar com a fraude oportunista e organizada nos sinistros no Reino Unido e em todo o mundo.
Saiba mais > Leia o folheto para saber mais sobre o nosso serviço de reclamações de fraudes e guarde a ligação da Sedgwick para obter as informações mais recentes dos líderes do sector em todo o mundo.
Ian Carman, diretor, serviços de investigação no Reino Unido, Sedgwick
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